Investigações de bombas de infusão inteligentes após um fim inexplicável

Problema: Por mais de 20 anos, o ISMP defende o uso de tecnologia de bomba de infusão inteligente com bibliotecas de medicamentos e sistemas de redução de erro de dose (DERS) ao administrar infusões intravenosas (IV). O ISMPMelhores práticas direcionadas de segurança de medicamentos para hospitais , Melhor Prática nº 8, exige que as organizações mantenham uma conformidade superior a 95% para o uso do DERS. O objetivo do uso do DERS é prevenir erros de medicação relacionados ao usuário, incluindo infusão excessiva e insuficiente que podem causar danos aos pacientes. Mas e se um médico seguir as instruções do fabricante e as Melhores Práticas do ISMP e programar a bomba inteligente usando DERS, e a infusão do medicamento do paciente terminar muito mais cedo do que o esperado? Então, e se os dados do registro da bomba de infusão forem analisados ​​pela equipe da bomba inteligente da organização e, em seguida, enviados ao fornecedor para investigação adicional e “nenhum problema” for encontrado, enquanto o registro indicar que o médico programou a bomba corretamente? Foi exatamente isso que aconteceu numa organização que recentemente passou por vários eventos num período de 2 meses enquanto utilizava bombas de infusão BD Alaris.

Em um caso, um paciente recebeu prescrição de dexmede intravenosoTOMID infusão de inina (800 mcg/200 mL) na dose de 140 mcg/hora (35 mL/hora) para tratar a agitação. Duas enfermeiras verificaram de forma independente a programação da bomba inteligente. Aproximadamente 15 minutos após o início da infusão, uma enfermeira respondeu a um alarme de “ar na linha” na bomba e descobriu que o dexmedeTOMID A bolsa de infusão estava completamente vazia. O paciente recebeu toda a dose de 800 mcg a uma taxa de aproximadamente 800 mL/h. Neste ponto, o paciente apresentava respiração agoniante e não respondia a estímulos dolorosos. A enfermeira entrou em contato com o prescritor e foi orientada a monitorar o paciente de perto. Pouco depois, o paciente necessitou de intubação. Nenhuma informação adicional sobre o resultado do paciente foi relatada.

Em um segundo caso, foi solicitada infusão de sulfato de morfina (100 mg/100 mL) para um paciente na dose de 16 mg/hora (16 mL/hora). Menos de 1 hora após o início da infusão, a enfermeira entrou no quarto do paciente e percebeu que a bolsa de infusão de morfina estava vazia. A enfermeira confirmou que a bomba estava programada para 16 mg/hora, o que deveria ter infundido a morfina durante 6 horas.

A BD realizou testes laboratoriais dos módulos da bomba devolvidos e não conseguiu confirmar ou replicar as infusões excessivas. Contudo, a empresa conseguiu verificar que os profissionais programaram as bombas nas taxas pretendidas. É digno de nota que os conjuntos de administração não foram devolvidos à BD para análise.

Incidentes como estes podem ter resultados devastadores para os pacientes, incluindo a morte no pior cenário. Um incidente inexplicável com uma bomba de infusão inteligente pode ser um pesadelo logístico para os profissionais, o que pode minar a confiança dos usuários finais na tecnologia de bombas de infusão. Quando os erros de programação são excluídos e um erro não pode ser replicado com testes laboratoriais, os profissionais ficam incertos sobre o que levou ao incidente e quais as ações a tomar para evitar uma recorrência. Tais eventos também podem deixar os profissionais cautelosos quanto ao uso do dispositivo, optando, em vez disso, por administrar infusões por gravidade se acreditarem que podem ter um melhor controle da taxa de infusão.

Recomendações de práticas seguras: Embora os casos relatados envolvam bombas de infusão da BD Alaris, vários princípios descritos abaixo também se aplicam a bombas de outros fornecedores. Ao investigar um incidente de infusão excessiva ou insuficiente, revise o ISMPDiretrizes para otimizar a implementação e uso seguro de bombas de infusão inteligentese considere as recomendações a seguir, muitas das quais foram publicadas anteriormente por nossa afiliada, ECRI.1-6

Responda aos recalls. Designe um(s) indivíduo(s) para monitorar recalls relacionados a bombas de infusão e consumíveis (por exemplo, conjuntos de administração, reservatórios de medicamentos, seringas usadas em bombas). Sequestre ou destrua/devolva todos os produtos recolhidos.1 Compartilhe quaisquer avisos (por exemplo, correções de dispositivos médicos) ou recalls relacionados a dispositivos de infusão usados ​​com usuários finais (por exemplo, enfermeiros, anestesistas), incluindo ações recomendadas. Considere usar um sistema automatizado de software de gerenciamento de recalls, como o oferecido pela ECRI, para rastrear e responder aos recalls.