ECMO de rotina em pacientes AMICS sem proteção: ECLS

Em pacientes com infarto agudo do miocárdio complicado por choque cardiogênico (AMICS) que serão submetidos a revascularização precoce, o uso rotineiro de oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO) não reduz a mortalidade em 30 dias. Os resultados negativos, do ensaio randomizado ECLS-SHOCK, foram divulgados hoje no Congresso de 2023 da Sociedade Europeia de Cardiologia (ESC) e publicados simultaneamente no New England Journal of Medicine.

O investigador principal Holger Thiele, MD (Heart Center Leipzig da Universidade de Leipzig, Alemanha), falando numa conferência de imprensa da ESC, descreveu a falta de benefícios de sobrevivência como “decepcionante”. Ele disse que os resultados provavelmente farão com que os médicos – inclusive ele próprio – parem ao decidir a melhor forma de administrar esse cenário de risco.

Depois que o estudo IABP-SHOCK II, também liderado por Thiele, não conseguiu mostrar vantagem no uso de uma bomba de balão intra-aórtico, o campo se inclinou para o uso do dispositivo percutâneo de assistência ventricular esquerda Impella (Abiomed) e ECMO, também conhecido como suporte extracorpóreo de vida (ECLS) – apesar da ausência de dados de apoio de grandes ensaios randomizados, enfatizou Thiele.

Na Alemanha e em muitos outros países, “vimos um aumento de dez vezes no uso de ECMO e. . . o mesmo para Impella”, continuou ele. “[Isso] porque acreditamos, como cardiologistas intervencionistas e também intensivistas, que o suporte circulatório mecânico ativo é capaz de reduzir a ainda elevada mortalidade de 50% nesses pacientes com choque cardiogênico.”

Thiele disse ao TCTMD que estes novos resultados devem inspirar introspecção entre os médicos. “Se você me perguntar, o ECLS-SHOCK nos deixa numa situação em que temos que repensar o que estamos fazendo. O aumento acentuado no uso de suporte circulatório mecânico com ECMO [venoarterial], talvez também com dispositivos Impella, não se justifica. Talvez seja muito simplista que uma máquina capaz de fornecer algum suporte hemodinâmico seja capaz de reduzir a mortalidade”, explicou por e-mail.

Jane A. Leopold, MD (Brigham and Women's Hospital, Boston, MA), e Darren B. Taichman, MD, PhD (Universidade da Pensilvânia, Filadélfia), escrevendo em um editorial do NEJM, fazem a pergunta-chave: “Será que os resultados de o estudo ECLS-SHOCK altera a prática clínica atual?”

A resposta, para eles, não é monolítica. “Se o objetivo do ECLS é melhorar a mortalidade em 30 dias, esses dados devem desviar os cardiologistas intervencionistas e de cuidados intensivos de sua implementação precoce de rotina para todos ou mesmo a maioria dos pacientes com infarto do miocárdio e choque cardiogênico. Haverá alguns pacientes nesta população para os quais o ECLS é necessário e salva vidas, mas os resultados do ensaio ECLS-SHOCK não nos dizem quais”, comentam. “Por enquanto, o melhor caminho pode ser reservar o início precoce do ECLS para aqueles pacientes com choque cardiogênico relacionado ao infarto, nos quais os benefícios prováveis ​​superam mais claramente os danos potenciais. Precisamos de mais estudos para nos dizer quem eles são.”

Se você me perguntar, o ECLS-SHOCK nos deixa numa situação em que temos que repensar o que estamos fazendo.Holger Thiele

Durante uma sessão da ESC Hot Line, Thiele apresentou resultados para 417 pacientes AMICS (idade média de 63 anos; 81,3% homens) nos quais a revascularização foi planejada. Os pesquisadores do ECLS-SHOCK randomizaram esses participantes para receber ECMO mais tratamento médico habitual ou, como controle, apenas o tratamento médico habitual. O ensaio multicêntrico foi realizado em 44 hospitais na Alemanha e na Eslovênia, com participantes recrutados de junho de 2019 a novembro de 2022. Por definição, ele inscreveu apenas pacientes considerados com maior probabilidade de se beneficiarem da ECMO: aqueles com níveis de lactato acima de 3 mmol/L.

O cruzamento entre os dois braços do estudo foi desencorajado, embora os pacientes do grupo controle pudessem receber terapias escalonadas sob certas circunstâncias – em última análise, 15,4% dos controles receberam suporte circulatório mecânico via Impella, mais comumente o modelo CP, e 12,5% receberam ECMO. No grupo ECMO, 8,1% não receberam o suporte hemodinâmico designado.